Antrag auf Eingliederungshilfe nach § 108 SGB IX
Informationen zum Antrag
Hinweise zum Antrag
Mit dem vorliegenden Antragsassistenten können Sie folgende Anträge auf Eingliederungshilfe stellen durch Gewährung von:
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Leistungen zur Teilhabe an Bildung
Leistungen zur Sozialen Teilhabe
Hinweis zum Ausfüllen des Formulars
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I).
Ausfüllhinweise für die Abschnitte:
"III. Einkommensverhältnisse" und "IV. vom Einkommen absetzbare Beträge"
Maßgeblich ist Summe der Einkünfte des Vorvorjahres nach § 2 Abs. 2 des Einkommensteuergesetzes. Bitte legen Sie den Einkommensteuerbescheid des Vorvorjahres vor.
Wenn dieser vorliegt, dann müssen Sie in den Abschnitten III. und IV. keine weiteren Angaben machen.
Bei Renteneinkünften ist die im Rentenbescheid ausgewiesene Bruttorente des Vorvorjahres anzugeben. Bitte legen Sie den Rentenbescheid des Vorvorjahres vor. Wenn dieser vorliegt, dann müssen Sie in den Abschnitten III. und IV. keine weiteren Angaben machen.
Bitte füllen Sie die Abschnitte III. und IV. auch aus, wenn erhebliche Abweichungen zu den Einkünften des Vorvorjahres zu erwarten sind.
Zwischenspeichern
Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.
Hinweise zum Datenschutz
Einverständniserklärung für die Erhebung und Verarbeitung von Daten nach der Datenschutzgrundverordnung
Bitte lesen Sie sich die Hinweise zum Datenschutz durch. Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit den darin aufgeführten Bedingungen einverstanden. Weitere Informationen finden Sie unter den Datenschutzbestimmungen unter unserer Datenschutzerklärung.
Hiermit versichere ich, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und über meine Rechte belehrt worden zu sein.
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Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe nach § 108 SGB IX
Für folgende Personen
Neben der Antragstellung für Person 1 kann der Antrag auch gleich für eine evtl. zweite Person gestellt werden. Bitte beachten Sie: Die Person 1 ist stets der Antragsteller/die Antragstellerin. Die Person 2 kann der Ehegatte/die Ehegattin/der Lebenspartner/die Lebenspartnerin/der Partner/die Partnerin der eheähnlichen Gemeinschaft sein. Auch wenn der Antrag nur für den/die Antragsteller(in) ist und für keine zweite Person ein Anspruch entsteht , kann es sein, dass aufgrund der erforderlichen Dateneingabe bei der Abfrage zum Familienstand, die Daten zu einem/einer etwaigen Ehegatte/ Ehegattin/ Lebenspartner/Lebenspartnerin/ Partner/ Partnerin der eheähnlichen Gemeinschaft angegeben werden muss. Diese Daten sind für die Antragsstellungsprüfung im weiteren Verfahren notwendig.
Name Person 1 *
Vorname(n) Person 1 *
Name Person 2
Vorname(n) Person 2
wird Eingliederungshilfe nach dem Zweiten Teil des Sozialgesetzbuch Neun beantragt und zwar in Form von
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Leistungen zur Teilhabe an Bildung
Leistungen zur Sozialen Teilhabe
Nähere Begründung des Antrags
Handelt es sich bei der Person/den Personen, für die der Antrag gestellt wird, um Kinder, die ab Geburt über Tag und Nacht in einer Einrichtung betreut werden?
Nein
Ja
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I./a Persönliche Verhältnisse
Angaben zu den persönlichen Verhältnissen des
Antragstellers
Name(n)
Familienname *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Wohnanschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
(Mobil-)Telefonnummer
E-Mail Adresse *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
seit *
Gericht
Datum des Urteils
Aktenzeichen des Urteils
Staatsangehörigkeit
Deutsch
Andere
Andere Staatsangehörigkeit *
zurück
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I./a Persönliche Verhältnisse
Angaben zu den persönlichen Verhältnissen des
Antragstellers
Aufenthaltsrechtlicher Status
Duldung
gültig bis *
Niederlassungserlaubnis/Erlaubnis zum Daueraufenthalt - EU
gültig bis *
Aufenthaltserlaubnis
gültig bis *
Leistungsberechtigt nach § 1 Asylbewerberleistungsgesetz
Ja
Nein
Gesetzlicher Betreuer
Ja
Nein
Name des Betreuers/der Betreuerin
Familienname(n) *
Vorname(n) *
Wohnanschrift des Betreuers/der Betreuerin
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Person des Vertrauens
Ja
Nein
Familienname(n) *
Vorname(n) *
Wohnanschrift der Person des Vertrauens
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Bei Kindern, die ab Geburt über Tag und Nacht in einer Einrichtung betreut werden
Name der Einrichtung *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Droht eine Behinderung oder liegt eine Behinderung vor?
Ja
Nein
GdB in % *
20%-29%
30%-39%
40%-49%
50%-59%
70%-79%
80%-89%
90%-100%
Schwerbehindertenausweis
Ja
Nein
ausgestellt am *
zurück
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I./b Persönliche Verhältnisse
Angaben zu den persönlichen Verhältnissen des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Name(n)
Familienname *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Wohnanschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
(Mobil-)Telefonnummer
E-Mail Adresse *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
seit *
Gericht
Datum des Urteils
Aktenzeichen des Urteils
Staatsangehörigkeit
Deutsch
Andere
Andere Staatsangehörigkeit *
zurück
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I./b Persönliche Verhältnisse
Angaben zu den persönlichen Verhältnissen des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Aufenthaltsrechtlicher Status
Duldung
gültig bis *
Niederlassungserlaubnis/Erlaubnis zum Daueraufenthalt - EU
gültig bis *
Aufenthaltserlaubnis
gültig bis *
Leistungsberechtigt nach § 1 Asylbewerberleistungsgesetz
Ja
Nein
Gesetzlicher Betreuer
Ja
Nein
Name des Betreuers/der Betreuerin
Familienname(n) *
Vorname(n) *
Wohnanschrift des Betreuers/der Betreuerin
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Person des Vertrauens
Ja
Nein
Familienname(n) *
Vorname(n) *
Wohnanschrift der Person des Vertrauens
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Bei Kindern, die ab Geburt über Tag und Nacht in einer Einrichtung betreut werden
Name der Einrichtung *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Droht eine Behinderung oder liegt eine Behinderung vor?
Ja
Nein
GdB in % *
20%-29%
30%-39%
40%-49%
50%-59%
70%-79%
80%-89%
90%-100%
Schwerbehindertenausweis
Ja
Nein
ausgestellt am *
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II. Familienverhältnisse
Familienangehörige innerhalb des Haushalts?
Nein
Ja
Welche Familienangehörigen leben in Ihrem Haushalt?
Vater
Mutter
Kind 1
Kind 2
Vater
Name(n)
Familienname(n) *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Geburtsdatum
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
Anschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Einkommen/Monat
Einkommen/Monat *
Unterhaltsansprüche gegen geschiedene/getrennt lebende Ehepartner
Nein
Ja
Status Unterhaltsansprüche
Auf Unterhalt wurde verzichtet
Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht
Unterhalt bereits tituliert (Nachweis vorlegen)
Unterhalt wird gezahlt (Nachweis vorlegen)
Mutter
Name(n)
Familienname(n) *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Geburtsdatum
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
Anschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Einkommen/Monat
Einkommen/Monat *
Unterhaltsansprüche gegen geschiedene/getrennt lebende Ehepartner
Nein
Ja
Status Unterhaltsansprüche
Auf Unterhalt wurde verzichtet
Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht
Unterhalt bereits tituliert (Nachweis vorlegen)
Unterhalt wird gezahlt (Nachweis vorlegen)
Kind 1
Name(n)
Familienname(n) *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Geburtsdatum
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
Anschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Einkommen/Monat
Einkommen/Monat *
Unterhaltsansprüche gegen geschiedene/getrennt lebende Ehepartner
Nein
Ja
Status Unterhaltsansprüche
Auf Unterhalt wurde verzichtet
Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht
Unterhalt bereits tituliert (Nachweis vorlegen)
Unterhalt wird gezahlt (Nachweis vorlegen)
Kind 2
Name(n)
Familienname(n) *
Ggf. Geburtsname
Vorname(n) *
Geburtsdatum
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtskreis *
Geburtsland *
Familienstand
Familienstand *
ledig
geschieden/aufgehoben
verwitwet
dauernd getrennt lebend
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft
?
Anschrift
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Einkommen/Monat
Einkommen/Monat *
Unterhaltsansprüche gegen geschiedene/getrennt lebende Ehepartner
Nein
Ja
Status Unterhaltsansprüche
Auf Unterhalt wurde verzichtet
Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht
Unterhalt bereits tituliert (Nachweis vorlegen)
Unterhalt wird gezahlt (Nachweis vorlegen)
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III./a Einkommensverhältnisse
Angaben zu den Einkommensverhältnisen des
Antragsstellers bzw. bei minderjährigen Antragstellern
: Einkommensverhältnisse der mit dem Minderjährigen im Haushalt lebenden Eltern
Liegt Ihnen der Einkommensteuerbescheid/Rentenbescheid des Vorjahres vor?
Nein
Ja
Haben Sie im Vorjahr Einkommen bezogen aus...?
Nichtselbständige Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für Behinderte, o. ä.)
€ /Monat *
Gewerbe/Handel/Freiberufe
€ /Jahr *
Land- und Forstwirtschaft
€ /Jahr *
Vermietung und Verpachtung
€ /Jahr *
Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden usw.)
€ /Jahr *
Sonstige Einkünfte
€ *
Keine dieser Einkommensmöglichkeiten
Welche der folgenden Leistungen beziehen Sie?
Grundsicherung für Arbeitssuchende (Arbeitslosengeld II) nach SGB II
€ /Monat *
Sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit
€ /Monat *
Leistungen der Pflegeversicherung
€ /Monat *
Kindergeld
€ /Monat *
Unterhalt nach BGB/LPartG
€ /Monat *
Unterhaltsvorschuss nach UVG
€ /Monat *
Unterhaltssicherung nach USG
€ /Monat *
Leibrente
€ /Monat *
Rente/Pension
€ /Monat *
BAföG-Leistungen
€ /Monat *
Blindengeld
€ /Monat *
Eingliederungsleistungen für Aus- und Übersiedler
€ /Monat *
Übergangsgeld
€ /Monat *
Sonstiges
€ /Monat *
Keine dieser Leistungen
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III./b Einkommensverhältnisse
Angaben zu den Einkommensverhältnissen des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Liegt Ihnen der Einkommensteuerbescheid/Rentenbescheid des Vorjahres vor?
Nein
Ja
Haben Sie im Vorjahr Einkommen bezogen aus…?
Nichtselbständige Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für Behinderte, o. ä.)
€ /Monat *
Gewerbe/Handel/Freiberufe
€ /Jahr *
Land- und Forstwirtschaft
€ /Jahr *
Vermietung und Verpachtung
€ /Jahr *
Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden usw.)
€ /Jahr *
Sonstige Einkünfte
€ *
Keine dieser Einkommensmöglichkeiten
Welche der folgenden Leistungen beziehen Sie?
Grundsicherung für Arbeitssuchende (Arbeitslosengeld II) nach SGB II
€ /Monat *
Sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit
€ /Monat *
Leistungen der Pflegeversicherung
€ /Monat *
Kindergeld
€ /Monat *
Unterhalt nach BGB/LPartG
€ /Monat *
Unterhaltsvorschuss nach UVG
€ /Monat *
Unterhaltssicherung nach USG
€ /Monat *
Leibrente
€ /Monat *
Rente/Pension
€ /Monat *
BAföG-Leistungen
€ /Monat *
Blindengeld
€ /Monat *
Eingliederungsleistungen für Aus- und Übersiedler
€ /Monat *
Übergangsgeld
€ /Monat *
Sonstiges
€ /Monat *
Keine dieser Leistungen
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IV./a Vom Einkommen absetzbare Beträge
Angaben zu den vom Einkommen absetzbaren Beträge des
Antragsstellers bzw. bei minderjährigen Antragstellern
: Vom Einkommen absetzbare Beträge der mit dem minderjährigen im Haushalt lebenden Eltern
Gibt es bei Ihnen vom Einkommen absetzbare Beträge?
Nein
Ja
Welche der folgenden Beträge können Sie von Ihrem Einkommen absetzen?
Steuern auf Einkommen
€ /Monat *
Kranken-/Pflegeversicherung
€ /Monat *
Arbeitslosenversicherung
€ /Monat *
Rentenversicherung
€ /Monat *
Altersvorsorgebeiträge
€ /Monat *
Hausratversicherung
€ *
Haftpflichtversicherung
€ *
Lebensversicherung
€ *
Keinen davon
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Fahrkosten in Euro *
Benutztes Verkehrsmittel
Verkehrsmittel *
Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle
Entfernung in km *
IV./b Vom Einkommen absetzbare Beträge
Angaben zu den vom Einkommen absetzbaren Beträge des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Gibt es bei Ihnen vom Einkommen absetzbare Beträge?
Nein
Ja
Welche der folgenden Beträge können Sie von Ihrem Einkommen absetzen?
Steuern auf Einkommen
€ /Monat *
Kranken-/Pflegeversicherung
€ /Monat *
Arbeitslosenversicherung
€ /Monat *
Rentenversicherung
€ /Monat *
Altersvorsorgebeiträge
€ /Monat *
Hausratversicherung
€ *
Haftpflichtversicherung
€ *
Lebensversicherung
€ *
Keinen davon
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Fahrkosten in Euro *
Benutztes Verkehrsmittel
Verkehrsmittel *
Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle
Entfernung in km *
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V./a Vermögensverhältnisse
Angaben zu den Vermögensverhältnisen des
Antragsstellers
bzw. bei minderjährigen Antragstellern: Vermögensverhältnisse der mit dem minderjährigen im Haushalt lebenden Eltern
Haben Sie Vermögen?
Nein
Ja
Verfügen Sie über...?
Bank-/Sparguthaben
Kreditinstitut *
€ *
Bargeld
€ *
Wertpapiere/Depots
Art der Anlage *
Wert der Anlage *
Lebensversicherungen
€ *
Haus-/Wohneigentum
€ *
Sonstiger Grundbesitz
€ *
Kraftfahrzeuge
€ *
Staatliche geförderte private Altersvorsorge
€ *
Ansprüche aus Übertragungsverträgen
€ *
Sonstiges Vermögen
€ *
Nichts davon
Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte übertragen?
Nein
Ja
Wert dieser Vermögenswerte
Wert in € *
V./b Vermögensverhältnisse
Angaben zu den Vermögensverhältnissen des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Haben Sie Vermögen?
Nein
Ja
Verfügen Sie über...?
Bank-/Sparguthaben
Kreditinstitut *
€ *
Bargeld
€ *
Wertpapiere/Depots
Art der Anlage *
Wert der Anlage *
Lebensversicherungen
€ *
Haus-/Wohneigentum
€ *
Sonstiger Grundbesitz
€ *
Kraftfahrzeuge
€ *
Staatliche geförderte private Altersvorsorge
€ *
Ansprüche aus Übertragungsverträgen
€ *
Sonstiges Vermögen
€ *
Nichts davon
Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte übertragen?
Nein
Ja
Wert dieser Vermögenswerte
Wert in € *
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VI./a Mögliche Ansprüche gegen Dritte
Angaben zu möglichen Ansprüchen des
Antragsstellers
gegen Dritte
Haben Sie folgende Ansprüche gegen Dritte?
Leibrenten
Bereicherungsansprüche nach BGB
Forderungen aus Verträgen
Pflichtteilsansprüche
Öffentlich-rechtliche Ansprüche
Leistungen aus Versicherungsverträgen
Rückforderungsansprüche gem. § 528 I BGB
Keine
Sonstige
Sonstige Ansprüche *
VI./b Mögliche Ansprüche gegen Dritte
Angaben zu möglichen Ansprüchen des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
gegen Dritte
Haben Sie folgende Ansprüche gegen Dritte?
Leibrenten
Bereicherungsansprüche nach BGB
Forderungen aus Verträgen
Pflichtteilsansprüche
Öffentlich-rechtliche Ansprüche
Leistungen aus Versicherungsverträgen
Rückforderungsansprüche gem. § 528 I BGB
Keine
Sonstige
Sonstige Ansprüche *
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VII./a Persönliche Lebenssituation
Angaben zur persönlichen Lebenssituation des
Antragsstellers
Sind Sie Bewohner einer besonderen Wohnform?
Ja
Nein
Sind Sie Bewohner einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft?
Ja
Nein
Falls ja, wo haben Sie in den letzten 2 Monaten vor Einzug in die besondere Wohnform/ambulant betreute Wohngemeinschaft gewohnt?
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Wurde bereits ein Verfahren zur Ermittlung der Teilhabebedarfe durchgeführt?
Ja
Nein
Name der Behörde *
Erfolgte bereits eine Beratung durch eine ergänzende unabhängige Teilhabeberatungsstelle (EUTB)?
Ja
Nein
Name der EUTB *
VII./b Persönliche Lebenssituation
Angaben zur persönlichen Lebenssituation des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Sind Sie Bewohner einer besonderen Wohnform?
Ja
Nein
Sind Sie Bewohner einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft?
Ja
Nein
Falls ja, wo haben Sie in den letzten 2 Monaten vor Einzug in die besondere Wohnform/ambulant betreute Wohngemeinschaft gewohnt?
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Wurde bereits ein Verfahren zur Ermittlung der Teilhabebedarfe durchgeführt?
Ja
Nein
Name der Behörde *
Erfolgte bereits eine Beratung durch eine ergänzende unabhängige Teilhabeberatungsstelle (EUTB)?
Ja
Nein
Name der EUTB *
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VIII./a Sonstiges
Sonstige Angaben des
Antragsstellers
Haben Sie schon einmal Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt?
Ja
Nein
Falls ja, welcher Behörde?
Name der Behörde *
Wurden andere Leistungen beantragt?
Ja, und zwar
Nein
ALG II
Sozialgeld
HLU nach dem Dritten Kap. SGB XII
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt
Sonstige
Sonstige Leistung *
Beantragt am *
Bewilligt von *
bis *
Name der bewilligenden Behörde
Kranken-/Pflegeversicherung
Pflichtversichert
Familienversichert
Als Rentner versichert
Privat versichert
Freiwillig gesetzlich versichert
Nicht versichert
Name der Krankenkasse *
Versicherungsnummer
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
VIII./b Sonstiges
Sonstige Angaben des
Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft
Haben Sie schon einmal Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt?
Ja
Nein
Falls ja, welcher Behörde?
Name der Behörde *
Wurden andere Leistungen beantragt?
Ja, und zwar
Nein
ALG II
Sozialgeld
HLU nach dem Dritten Kap. SGB XII
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt
Sonstige
Sonstige Leistung *
Beantragt am *
Bewilligt von *
bis *
Name der bewilligenden Behörde
Kranken-/Pflegeversicherung
Pflichtversichert
Familienversichert
Als Rentner versichert
Privat versichert
Freiwillig gesetzlich versichert
Nicht versichert
Name der Krankenkasse *
Versicherungsnummer
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
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IX. Nähere Angaben zur beantragten Leistung
Nähere Angaben des
Antragsstellers
zur beantragten Leistung
Beantragte Leistung aus dem Bereich der medizinischen Rehabilitation
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe
Früherkennung und Frühförderung für Kinder
Arznei- und Verbandsmittel
Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung
Hilfsmittel
Belastungserprobung und Arbeitstherapie
Medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen
Andere Leistung:
Andere Leistung *
Weitere Ausführungen zur beantragten Leistung
Beantragte Leistung aus dem Bereich der Teilhabe am Berufsleben
Leistungen im Arbeitsbereich anerkannter Werkstätten für behinderte Menschen
Leistungen bei anderen Leistungsanbietern
Leistungen bei privaten und öffentlichen Arbeitgebern
Weitere Ausführungen zur beantragten Leistung
Beantragte Leistung aus dem Bereich der Teilhabe an Bildung
Hilfen zur Schulbildung, insb. Im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht und zum Besuch weiterführender Schulen einschließlich der Vorbereitung hierzu
Hilfen zur schulischen oder hochschulischen Ausbildung oder Weiterbildung für einen Beruf
Weitere Ausführungen zur beantragten Leistung
Beantragte Leistung aus dem Bereich der Sozialen Teilhabe
Leistungen für Wohnraum
Assistenzleistungen
Heilpädagogische Leistungen
Leistungen zur Betreuung in einer Pflegefamilie
Leistungen zum Erwerb und Erhalt praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten
Leistungen zur Förderung der Verständigung
Leistungen zur Mobilität
Hilfsmittel
Besuchsbeihilfen
Andere Leistung
Andere Leistung
Weitere Ausführungen zur beantragten Leistung
Leistungsform
Übernahme von Leistungen in Diensten oder Einrichtungen
Persönliches Budget
Sonstige
Sonstige Leistungsform *
zurück
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X. Bankverbindung
Name des Geldinstituts *
Sitz des Geldinstituts *
IBAN *
BIC
Handelt es sich um das eigene Konto der hilfebedürftigen Person?
Nein
Ja
Name des Kontoinhabers *
Vorname des Kontoinhabers *
Erklärung
des Antragstellers und seines/ihre Ehegatten/Lebenspartners/Partners einer eheähnlichen Gemeinschaft
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und die Eingliederungshilfeverwaltung deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Eingliederungshilfe vorliegen (§ 66 Abs. 1 Satz 2 SGB I).
Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet wird und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen. Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person der Eingliederungshilfeverwaltung über einen Antragsteller gegeben hat, sind datenschutzrechtlich noch strenger geschützt als andere Daten. Hat die Eingliederungshilfeverwaltung diese Informationen in Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Eingliederungshilfeleistungen oder der Ausstellung einer Bescheinigung bekommen, darf sie diese Angaben zwar in bestimmten Fällen weitergeben, nicht aber, wenn der Betroffene widerspricht (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Von diesem Widerspruchsrecht habe ich Kenntnis genommen.
Datenschutzhinweis
Ich bestätige, dass ich die Hinweise bzw. die Belehrung zum Datenschutz gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zur Kenntnis genommen habe.
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Nachweise
Antragsteller(in)
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Geburtsurkunde
Anhang *
Ausweis/Pass
Anhang *
Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
Anhang *
Nachweis des Getrenntlebens
Anhang *
Sterbeurkunde Ehegatte
Anhang *
Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
Anhang *
Bescheid zur Duldung
Anhang *
Niederlassungserlaubnis
Anhang *
Aufenthaltslerlaubnis
Anhang *
Leistungsberechtigungsnachweis Asylbewerberleistungsgesetz
Anhang *
Ärztliches Gutachten
Anhang *
Schwerbehindertenausweis
Anhang *
Nachweis nichtselbständige Tätigkeit
Anhang *
Nachweis Einkommen aus Gewerbe/Handel/Freiberufe
Anhang *
Nachweis Einkommen Land- und Forstwirtschaft
Anhang *
Nachweis Einkommen aus Vermietung und Verpachtung
Anhang *
Nachweis aus Kapitalvermögen
Anhang *
Nachweis sonstige Einkünfte
Anhang *
Bescheid Arbeitslosengeld/Grundsicherung für Arbeitssuchende
Anhang *
Nachweis sonstiger Leistungen der Agentur für Arbeit
Anhang *
Leistungsnachweis Pflegeversicherung
Anhang *
Leistungsnachweis Kindergeld
Anhang *
Nachweis Unterhalt nach BGB/LPartG
Anhang *
Nachweis Unterhaltsvorschuss nach UVG
Anhang *
Nachweis Unterhaltssicherung nach USG
Anhang *
Leibrente
Anhang *
Nachweis Rente/Pension
Anhang *
Bescheid BAföG
Anhang *
Bescheid Blindengeld
Anhang *
Nachweis Eingliederungsleistungen für Aus- und Übersiedler
Anhang *
Bescheid Übergangsgeld
Anhang *
Nachweis sonstige einkommensverhältnisse
Anhang *
Nachweis absetzbarer Beträge: Steuer auf Einkommen
Anhang *
Nachweis Kranken-Pflegeversicherung
Anhang *
Nachweis Arbeitslosenversicherung
Anhang *
Nachweis Rentenversicherung
Anhang *
Nachweis Altesvorsorgebeiträge
Anhang *
Nachweis Hausratsversicherung
Anhang *
Nachweis Haftplfichtversicherung
Anhang *
Nachweis Lebensversicherung
Anhang *
Nachweis monatliche Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Anhang *
Konotauszüge Bank/Sparguthaben
Anhang *
Depotauszug
Anhang *
Nachweis Vermögenswerte: Haus / Wohneingentum
Anhang *
Sonstiger Grundbesitz
Anhang *
Kopie Zulassungsbescheinigung
Anhang *
Nachweis staatlich geförderte private Altersvorsorge
Anhang *
Ansprüche aus Übertragungsverträgen
Anhang *
Nachweis sonstiger Vermögenswerte
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Leibrente
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Bereicherungsansprüche nach BGB
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Forderungen aus Verträgen
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Pflichteilsansprüche
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: öffentlich-rechtliche Ansprüche
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Leistungen aus Versicherungsverträgen
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Rückforderungsansprüche gem. § 528 I BGB
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Sonstiges
Anhang *
Nachweis Ergebniss der individuellen Bedarfsermittlung (Verfahren zur Ermittlung der Teilhabebedarfe)
Anhang *
Nachweis Teilhabe- und Gesamtplanverfahren (Hilfepläne bzw. Teilhabe-Gesamtpläne)
Anhang *
Bewilligungsbescheid Eingliederungshilfe
Anhang *
Bewilligungsbescheid bzw. gestellte Anträge (z.Bsp.: ALG II, Sozialgeld, HLU, Grundsicherung, Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt, Sonstiges)
Anhang *
Bestätigung Krankenversicherung
Anhang *
zurück
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Nachweise Partner(in)
Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner/Lebenspartnerin/Partner der eheähnlichen Gemeinschaft
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Geburtsurkunde
Anhang *
Ausweis/Pass
Anhang *
Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
Anhang *
Nachweis des Getrenntlebens
Anhang *
Sterbeurkunde Ehegatte
Anhang *
Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
Anhang *
Bescheid zur Duldung
Anhang *
Niederlassungserlaubnis
Anhang *
Aufenthaltslerlaubnis
Anhang *
Leistungsberechtigungsnachweis Asylbewerberleistungsgesetz
Anhang *
Ärztliches Gutachten
Anhang *
Schwerbehindertenausweis
Anhang *
Nachweis nichtselbständige Tätigkeit
Anhang *
Nachweis Einkommen aus Gewerbe/Handel/Freiberufe
Anhang *
Nachweis Einkommen Land- und Forstwirtschaft
Anhang *
Nachweis Einkommen aus Vermietung und Verpachtung
Anhang *
Nachweis aus Kapitalvermögen
Anhang *
Nachweis sonstige Einkünfte
Anhang *
Bescheid Arbeitslosengeld/Grundsicherung für Arbeitssuchende
Anhang *
Nachweis sonstiger Leistungen der Agentur für Arbeit
Anhang *
Leistungsnachweis Pflegeversicherung
Anhang *
Leistungsnachweis Kindergeld
Anhang *
Nachweis Unterhalt nach BGB/LPartG
Anhang *
Nachweis Unterhaltsvorschuss nach UVG
Anhang *
Nachweis Unterhaltssicherung nach USG
Anhang *
Leibrente
Anhang *
Nachweis Rente/Pension
Anhang *
Bescheid BAföG
Anhang *
Bescheid Blindengeld
Anhang *
Nachweis Eingliederungsleistungen für Aus- und Übersiedler
Anhang *
Bescheid Übergangsgeld
Anhang *
Nachweis sonstige einkommensverhältnisse
Anhang *
Nachweis absetzbarer Beträge: Steuer auf Einkommen
Anhang *
Nachweis Kranken-Pflegeversicherung
Anhang *
Nachweis Arbeitslosenversicherung
Anhang *
Nachweis Rentenversicherung
Anhang *
Nachweis Altesvorsorgebeiträge
Anhang *
Nachweis Hausratsversicherung
Anhang *
Nachweis Haftplfichtversicherung
Anhang *
Nachweis Lebensversicherung
Anhang *
Nachweis monatliche Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Anhang *
Konotauszüge Bank/Sparguthaben
Anhang *
Depotauszug
Anhang *
Nachweis Vermögenswerte: Haus / Wohneingentum
Anhang *
Sonstiger Grundbesitz
Anhang *
Kopie Zulassungsbescheinigung
Anhang *
Nachweis staatlich geförderte private Altersvorsorge
Anhang *
Ansprüche aus Übertragungsverträgen
Anhang *
Nachweis sonstiger Vermögenswerte
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Leibrente
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Bereicherungsansprüche nach BGB
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Forderungen aus Verträgen
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Pflichteilsansprüche
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: öffentlich-rechtliche Ansprüche
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Leistungen aus Versicherungsverträgen
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Rückforderungsansprüche gem. § 528 I BGB
Anhang *
Nachweis Anspruch gegen Dritte: Sonstiges
Anhang *
Nachweis Ergebniss der individuellen Bedarfsermittlung (Verfahren zur Ermittlung der Teilhabebedarfe)
Anhang *
Nachweis Teilhabe- und Gesamtplanverfahren (Hilfepläne bzw. Teilhabe-Gesamtpläne)
Anhang *
Bewilligungsbescheid Eingliederungshilfe
Anhang *
Bewilligungsbescheid bzw. gestellte Anträge (z.Bsp.: ALG II, Sozialgeld, HLU, Grundsicherung, Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt, Sonstiges)
Anhang *
Bestätigung Krankenversicherung
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Nachweise: Familienangehörige innerhalb des Haushalts (Vater)
Vater
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Geburtsurkunde
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Ausweis/Pass
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Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
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Nachweis des Getrenntlebens
Anhang *
Sterbeurkunde Ehepartner(in)
Anhang *
Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
Anhang *
Einkommensbescheid
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Nachweis Unterhalt bei geschienden/getrennt lebenenden Ehepartner
Anhang *
Nachweise: Familienangehörige innerhalb des Haushalts (Mutter)
Mutter
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Geburtsurkunde
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Ausweis/Pass
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Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
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Nachweis des Getrenntlebens
Anhang *
Sterbeurkunde Ehepartner(in)
Anhang *
Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
Anhang *
Einkommensbescheid
Anhang *
Nachweis Unterhalt bei geschienden/getrennt lebenenden Ehepartner
Anhang *
Nachweise: Familienangehörige innerhalb des Haushalts (Kind1)
Kind_1
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Geburtsurkunde
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Ausweis/Pass
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Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
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Nachweis des Getrenntlebens
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Sterbeurkunde Ehepartner(in)
Anhang *
Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
Anhang *
Einkommensbescheid
Anhang *
Nachweis Unterhalt bei geschienden/getrennt lebenenden Ehepartner
Anhang *
Nachweise: Familienangehörige innerhalb des Haushalts (Kind2)
Kind_2
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Geburtsurkunde
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Ausweis/Pass
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Heiratsurkunde / Nachweis der Eintragung der Lebenspartnerschaft
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Nachweis des Getrenntlebens
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Sterbeurkunde Ehepartner(in)
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Scheidungsurteil/Nachweis über die Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft
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Einkommensbescheid
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Nachweis Unterhalt bei geschienden/getrennt lebenenden Ehepartner
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