Antrag auf (Weiter-)Bewilligung existenzsichernder Leistungen
Informationen zum Antrag
Hinweise
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 SGB I. Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten vom Sozialamt nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Einzelheiten zum Schutz der Sozialdaten sind in den §§ 67 ff. Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X), u. a. § 67a "Datenerhebung", § 67b "Zulässigkeit der Datenverarbeitung und -nutzung" sowie in § 35 SGB I "Sozialgeheimnis" geregelt. Die Daten werden maschinell verarbeitet und gespeichert.
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Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.
Hinweise zum Datenschutz
Bitte nehmen Sie auch Kenntnis von den Hinweisen zum Datenschutz.
Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit den darin aufgeführten Bedingungen einverstanden.
Einverständniserklärung für die Erhebung und Verarbeitung von Daten nach der Datenschutzgrundverordnung
Weitere Informationen finden Sie unter den Datenschutzbestimmungen unter unserer Datenschutzerklärung.
Hiermit versichere ich, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und über meine Rechte belehrt worden zu sein.
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Angaben zu den persönlichen Verhältnissen des/der Antragstellers/in
Geschlecht:
(Gemäß den Eintragungen in der Geburtsurkunde)
männlich
weiblich
divers
ohne Angabe
Information zur BayernID
Familenname *
Vorname(n) *
Ggf. Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geburtsland *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer
Email *
Leben Sie derzeit in einem Wohnheim?
ja
nein
Letzte Meldeadresse vor Wohnheimaufnahme:
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Familienstand:
(Datumsangabe nur bei Änderung gegenüber der letzten Erklärung)
ledig
verheiratet/in eingetragener Lebenspartnerschaft seit
(nur für "Eingetragene Lebenspartnerschaften" gleichgeschlechtlicher Partner nach dem LPartG)
Datum
dauernd getrennt lebend seit
Datum
verwitwet seit
Datum
geschieden/aufgehoben seit
Datum
Angaben zum Ehepartner/Lebenspartner
Familenname *
Vorname(n) *
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Angaben zur Krankenversicherung
Krankenversichert über
Familienversicherung
Rentenversicherung
Beschäftigung in Werkstatt f. behinderte Menschen
Sonstige Krankenversicherung
Sonstige Krankenversicherung *
Beiträge für freiwillige Krankenversicherung/Pflegeversicherung
ja
nein
Name der Kranken-/Pflegekasse *
Höhe der monatlichen Beiträge:
(Bitte entsprechenden Nachweis anhängen.)
Betrag *
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Angaben zu Unterkunfts- und Heizkosten
Kaltmiete
Betrag *
Nebenkosten
Betrag *
Gesamtkosten der Unterkunft
Betrag *
Die mir vom Leistungsträger bewilligte Warmmiete soll direkt an den Vermieter überweisen werden.
(Bitte ggf. Abtretungserklärung anhängen.)
ja
nein
Angaben zum Einkommen (auch im Ausland!)
Haben sich seit dem letzten Antrag Änderungen ergeben?
(Bitte die entsprechenden Nachweise anhängen.)
ja
nein
Angaben zum Vermögen (auch im Ausland!)
Haben sich seit dem letzten Antrag Änderungen ergeben?
(Bitte die entsprechenden Nachweise anhängen.)
ja
nein
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Weitere Angaben
Sind Sie in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) beschäftigt?
(Bitte die entsprechenden Nachweise anhängen.)
ja
nein
Bereich:
Eingangsbereich
Berufsbildungsbereich
Arbeitsbereich
Anzahl Arbeitstage/Woche:
Anzahl *
Regelmäßiges monatliches WfbM-Einkommen:
Betrag *
Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?
(Bitte Kopie von Vorder- und Rückseite anhängen.)
ja
nein
In Besitz seit *
Gültig bis *
Merkzeichen G oder aG?
ja
nein
Wurde ein Schwerbehindertenausweis beantragt?
ja
nein
beantragt am *
Besteht bei Ihnen ernährungsbedingter Mehrbedarf?
(Bitte ärztliches Attest anhängen.)
ja
nein
Wurde zwischenzeitlich vom Gericht ein Betreuer bestellt?
(Bitte Bestellungsurkunde anhängen.)
ja
nein
Seit meiner letzten Erklärung haben sich außerdem weitere Veränderungen ergeben.
(Bitte die entsprechenden Nachweise anhängen.)
ja
nein
Veränderung:
Aktueller Rentenbescheid
Neuer Mietvertrag
Sonstiges
Erläuterung *
Angaben zum/r Betreuer/in
Familenname *
Vorname(n) *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer
Email *
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Anlagen
Scannen oder fotografieren Sie das entsprechende Dokument. Bitte beachten Sie, dass die Dateien nicht größer als 5 MB sein dürfen. Zugelassene Dateiformate sind jpg, tif, pdf.
Nachweis freiwiliige Kranken-/Pflegeversicherung
Anhang *
Abtretungserklärung Miete
Anhang *
Nachweise Einkommensveränderung
Anhang *
Nachweise Vermögensveränderung
Anhang *
Nachweise Beschäftigung in WfbM
Anhang *
Schwerbehindertenausweis (Vorder- und Rückseite)
Anhang *
Ärztliches Attest ernährungsbedingter Mehrbedarf
Anhang *
Bestellungsurkunde Betreuer
Anhang *
Sonstiges Dokument:
Dokumentenbezeichnung *
Anhang *
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Angaben zur Bankverbindung
IBAN *
BIC
Name des Geldinstituts *
Sitz des Geldinstituts *
Familienname des/r Kontoinhaber(s)/in *
Vorname des/r Kontoinhaber(s)/in *
Bestätigung des/r Antragsteller(s)/in
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ...
... ich
wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss.
Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und die Sozialhilfeverwaltung deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe vorliegen (§ 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I).
Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können.
Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person der Sozialhilfeverwaltung über einen Antragsteller gegeben hat, sind datenschutzrechtlich noch strenger geschützt als andere Daten. Hat die Sozialhilfeverwaltung diese Informationen in Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialhilfeleistungen oder der Ausstellung einer Bescheinigung bekommen, darf es diese Angaben zwar in bestimmten Fällen weitergeben, nicht aber, wenn der Betroffene dem widerspricht (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Von diesem Widerspruchsrecht habe ich Kenntnis genommen.
Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 der Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt.
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