Antrag auf Erstattung von Leistungen beim Feuerwehrdienst (Bayern)
Informationen zum Antrag
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Angaben zur antragstellenden Firma
Firma *
Ansprechpartner *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer (für mögliche Rückfragen) *
E-Mail-Adresse *
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Angaben zum/r Arbeitnehmer/in
Information zur BayernID
Familienname *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Angaben zur Beschäftigung
Wie ist der/die Arbeitnehmer/in bei Ihnen beschäftigt?
ständig
vorübergehend
beschäftigt als *
seit *
In den nachstehend genannten Zeiten ist der/die Arbeitnehmer/in der Arbeit ohne Anrechnung auf den Tarifurlaub ferngeblieben und
hat Feuerwehrdienst geleistet.
war wegen einer auf den Feuerwehrdienst zurückzuführenden Krankheit arbeitsunfähig.
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Angaben zum geleisteten Feuerwehrdienst
Datum *
von *
bis *
ggf. weitere Daten?
Datum *
von *
bis *
ggf. weitere Daten?
Datum *
von *
bis *
Angaben zur Arbeitsunfähigkeit
von Datum *
bis Datum *
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Erklärung des Antragstellers
Wir versichern die Richtigkeit der im Antrag enthaltenen Angaben und werden evtl. entstandene oder noch entstehende Schadensersatzansprüche gegen Dritte unverzüglich an die Gemeinde abtreten.
Angaben zur Bankverbindung
Die Erstattung des errechneten Betrags wird auf folgendes Konto erbeten:
Bankinstitut *
IBAN *
BIC *
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Vertraglich festgelegte Leistungen
Arbeitstage pro Woche
Tage *
Arbeitsstunden pro Woche
Stunden *
Erhält der/die Arbeitnehmer/in Lohn oder Gehalt?
Lohn
Gehalt
Werden die Leistungen tarif- oder vertragsgemäß gezahlt?
tarifgemäß
vertragsgemäß
Wie wird der Lohn abgerechnet?
Bruttomonatslohn
Bruttowochenlohn
Bruttostundenlohn
Betrag in € *
Wie wird das Gehalt abgerechnet?
Bruttomonatsgehalt
Betrag in € *
In diesen Bruttobeträgen sind folgende Zulagen enthalten:
Zulage 1
Betrag in €
Zulage 2
Betrag in €
Zulage 3
Betrag in €
Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Sozial- und Arbeitslosenversicherung
Betrag in €
Sonstige Leistungen (ggf. gesondert erläutern)
Sonstige Leistung 1
Betrag in €
Sonstige Leistung 2
Betrag in €
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Berechnung der fortgewährten Leistungen
Für die Dauer des Feuerwehrdienstes und/oder der Arbeitsunfähigkeit:
Anzahl der Arbeitstage
Tage
Anzahl der Arbeitsstunden
Stunden
Erhält der/die Arbeitnehmer/in Lohn oder Gehalt?
Lohn
Gehalt
Für die Dauer des Feuerwehrdienstes und/oder der Arbeitsunfähigkeit, wurden angegebene Arbeitstage und/ oder Arbeitsstunden weiterbezahlt.
Betrag in € *
Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Sozial- und Arbeitslosenversicherung
Betrag in €
Sonstige fortgewährte Leistungen (ggf. gesondert erläutern)
Fortgewährte Leistung 1
Betrag in €
Fortgewährte Leistung 2
Betrag in €
Fortgewährte Leistung 3
Betrag in €
Summe der Beträge
Betrag in € *
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Zusammenfassung
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