Antrag auf Erstattung von Leistungen beim Feuerwehrdienst
Informationen zum Antrag
Hinweise
Für die Höhe des Verdienstausfalls müssen Personen in einem festen Arbeitsverhältnis eine Verdienstbescheinigung Ihres Arbeitgebers sowie eine Bestätigung des Feuerwehrdienstes durch Leiter der Feuerwehr/Einsatzleiters vorlegen können.
Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers
Beruflich Selbstständige können folgende Nachweise vorlegen:
Einkommensteuerbescheid/-erklärung
Vereinbarung mit einer Ersatzkraft
Pauschale Abgeltung
Sonstiger Nachweis
Bestätigung des Feuerwehrdienstes durch Leiter der Feuerwehr/Einsatzleiters (nachweispflichtig)
Hiermit versichere ich, die Voraussetzungen gelesen und verstanden zu haben.
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Weitere Informationen finden Sie unter den Datenschutzbestimmungen unter unserer Datenschutzerklärung.
Hiermit versichere ich, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und über meine Rechte belehrt worden zu sein.
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Angaben zum/r Arbeitnehmer/in
Daten aus Servicekonto NRW auslesen.
Name *
Vorname/n *
Dienstgrad *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse *
Beruf *
unselbstständig
selbstständig
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Angaben zum Arbeitgeber
Firma *
Straße *
Nummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse *
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Art des Feuerwehrdienstes (z.B. Brandbekämpfung, Lehrgang)
Dienstart *
Dienstort *
Dauer
vom (Datum) *
bis (Datum) *
Uhrzeit
von *
bis *
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Verdienstausfall wird geltend gemacht für die Zeit vom/bis:
Dauer
vom (Datum) *
bis (Datum) *
Uhrzeit
von *
bis *
Gesamtzahl der Tage und Stunden, für die der Verdienstausfall beantragt wird (einschl. An- und Abmarsch)
Tage(n)
Tage(n) *
Stunde(n)
Stunde(n) *
Höhe des Verdienstausfalls
Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers (siehe Anlagen)
für beruflich Selbstständige
Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers wird unverzüglich nachgereicht
Euro *
Nachweis
Einkommensteuerbescheid/-erklärung
Pauschale Abgeltung
Vereinbarung mit einer Ersatzkraft
Sonstiger Nachweis
Sonstiger Nachweis *
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Angaben zur Auszahlung
auf das Konto meines Arbeitgebers
auf mein Konto
in bar
Angaben zur Bankverbindung
Die Erstattung des errechneten Betrags wird auf folgendes Konto erbeten:
Bankverbindung (Name und Sitz des Kreditinstitutes) *
IBAN *
BIC *
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Anlagen
Scannen oder fotografieren Sie das entsprechende Dokument. Bitte beachten Sie, dass die Dateien nicht größer als 5 MB sein dürfen. Zugelassene Dateiformate sind jpg, tif, pdf.
Einkommensteuerbescheid/-erklärung
Anhang *
Vereinbarung mit einer Ersatzkraft
Anhang *
Pauschale Abgeltung
Anhang *
Sonstiger Nachweis
Anhang *
Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers
Anhang *
Bestätigung des Feuerwehrdienstes durch Leiter der Feuerwehr/Einsatzleiters
Anhang *
Erklärung des Antragstellers
Ich versichere die Richtigkeit der im Antrag enthaltenen Angaben.
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Zusammenfassung
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Einsteinstraße 12, 85716 Ozg
Telefon: 089-364 360
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