Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
nach § 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Informationen zum Antrag
Hinweis
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen.
Eine Leistung kommt grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn
die Kosten der Bestattung unter sozialhilferechtlichen Aspekten angemessen sind,
die/der Verstorbene keinen (ausreichenden) Nachlass hinterlassen hat
Sie nicht in der Lage sind, die Kosten aus eigenen Mitteln zu tragen und
es keine anderen Personen gibt, die zur Leistung verpflichtet sind.
Daher werden zur Antragsbearbeitung grundsätzlich die nachfolgenden Informationen/Belege - soweit vorhanden - benötigt:
Bestattungsauftrag und -rechnung oder Gebührenbescheid des Ordnungsamtes
Gebührenbescheid des Friedhofs bzw. Friedhofsamtes
Testament/Erbvertrag
Sterbeurkunde/Stammbuch
Verzeichnis des Nachlasses mit Nachweisen, insbesondere
Sparbücher
Girokontoauszüge des Verstorbenen der letzten drei Monate
Lebens-/Sterbeversicherungen
Nachweise über Einkommen und Vermögen Ihrerseits inkl. Gehaltsabrechnungen und
Girokontoauszüge der letzten drei Monate
Nachweise über Belastungen, insbesondere
Miete
Versicherungen
Werbungskosten
Kreditverpflichtungen
Sonstige Nachweise
Angaben zu (weiteren) Angehörigen des Verstorbenen
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1. Verstorbene/r
Familienname *
Vorname/n *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Sterbedatum *
Sterbeort *
Letzte Wohnanschrift
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
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2. Persönliche Angaben
Antragsteller/in
Verwandtschaftliches Verhältnis *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer *
E-Mail-Adresse *
Leben Sie in einer Partnerschaft?
Ja
Nein
Lebens-/Ehepartner/in
Verwandtschaftliches Verhältnis *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefonnummer *
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3. Wohnung und monatliche Miet- und Mietnebenkosten
Grundmiete ohne Heizung
Heizungskosten *
Art der Heizung
Nebenkosten ohne Heizung *
Art der Nebenkosten
Nachweise Miet- und Mietnebenkosten
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Anhang 1:
Anhang 2:
Anhang 3:
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4. Kinder und weitere Haushaltsangehörige
Kinder oder Haushaltsangehörige?
Ja
Nein
Familienname *
Vorname(n) *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname(n) *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname(n) *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname(n) *
Geburtsdatum *
Familienname *
Vorname(n) *
Geburtsdatum *
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5. Einkommen
Antragsteller/in
Erwerbseinkommen *
Rente *
ALG I/ALG II *
Erziehungsgeld *
BAföG/BAB *
Unterhalt *
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung *
Sonstiges
(Bitte näher bezeichnen)
Lebens-/Ehepartner/in
Erwerbseinkommen *
Rente *
ALG I/ALG II *
Erziehungsgeld *
BAföG/BAB *
Unterhalt *
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung *
Sonstiges
(Bitte näher bezeichnen)
Einkommensnachweise hochladen
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Anhang 2:
Anhang 3:
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6. Vermögen
Antragsteller/in
Haus-/Wohneigentum *
Sparguthaben *
Fondanteile *
Wertpapiere *
Kraftfahrzeug (Baujahr, Typ) *
Sonstige Kapitalanlagen
(z.B. Bausparvertrag, Lebensversicherung)
Lebens-/Ehepartner/in
Haus-/Wohneigentum *
Sparguthaben *
Fondanteile *
Wertpapiere *
Kraftfahrzeug (Baujahr, Typ) *
Sonstige Kapitalanlagen
(z.B. Bausparvertrag, Lebensversicherung)
Vermögensnachweise hochladen
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Anhang 2:
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7. Monatliche Belastungen
Antragsteller/in
Unterhalt *
Energie *
Gas *
Vorsorgeversicherungen *
Haftpflichtversicherungen *
Schulden/Kredite *
Sonstige Belastungen
(Bitte näher bezeichnen)
Lebens-/Ehepartner/in
Unterhalt *
Energie *
Gas *
Vorsorgeversicherungen *
Haftpflichtversicherungen *
Schulden/Kredite *
Sonstige Belastungen
(Bitte näher bezeichnen)
Nachweise monatliche Belastungen hochladen
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Anhang 2:
Anhang 3:
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8. Vermögen des Verstorbenen
Bargeldbestand *
Girokontobestand *
Sparguthaben (z.B. Sparbuch, Wertpapiere, Aktien) *
Versicherungen (z.B. Lebensversicherung) *
Wert sonstiger Nachlasses
Art des Nachlasses (z.B. Immobilien, Gemälde, Münz-/Briefmarkensammlung)
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil?)
Nein
Ja, siehe beigefügten Vertrag/Urkunde
Bemerkungen
Vermögensnachweise des Verstorbenen hochladen
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Anhang 2:
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9. Mögliche Erben und Angehörige des/der Verstorbenen
1. Möglicher Erbe
Verwandtschaftliches Verhältnis
Familienname
Vorname(n)
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
2. Möglicher Erbe
Verwandtschaftliches Verhältnis
Familienname
Vorname(n)
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
3. Möglicher Erbe
Verwandtschaftliches Verhältnis
Familienname
Vorname(n)
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
4. Möglicher Erbe
Verwandtschaftliches Verhältnis
Familienname
Vorname(n)
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
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10. Besondere Gründe des Antrages
Zur Tragung der Bestattungskosten bin ich verpflichtet
als Alleinerbe
als Erbe in Erbengemeinschaft zu einem Anteil von
Anteil
als Unterhaltspflichtige/r
nach Bestattungsrecht des Bundeslandes:
Bundesland
sonstige Gründe:
sonstige Gründe
Höhe der tatsächlich entstandenen Bestattungskosten
Bestattungskosten *
Anhang 1:
Anhang 2:
Anhang 3:
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11. Bankverbindung
Girokonto der nachfragenden Person:
Empfänger *
IBAN *
BIC *
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Erklärung des/der Antragsteller(s)/in
Ich/Wir beantrage/n die Gewährung der Übernahme von Bestattungskosten nach dem SGB XII. Ich/Wir versichere/versichern, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und das keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch unwahre oder unvollständige Angaben strafbar mache/n und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss/müssen. Auf meine/unsere Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung (§ 60 ff. Sozialgesetzbuch – SGB I – Allgemeiner Teil) bin ich/sind wir hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Hilfe zu versagen. Fehlende Mitwirkung heißt, dass die Aufklärung des Sachverhaltes erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht oder nicht genügend Selbsthilfe erkennbar ist.
Die Auslösung einer Bestattung ist eine privatrechtliche Angelegenheit und muss durch den Verpflichteten ausgelöst werden.
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